Detaillierte Beschreibung der Krankheit

Synonyme

Knochensarkom, osteogenes Sarkom

Definition

Das Osteosarkom ist der häufigste maligne Knochentumor. Sein Prädilektionsalter liegt zwischen dem 10. und 25. Lebensjahre, aber kommt auch bei Älteren vor. Typische Lokalisation ist die Wachstumsfuge der langen Röhrenknochen; am häufigsten betroffen kniegelenksnahe Oberschenkel und Unterschenkel; Elle und Speiche weniger oft, Wirbelsäule und Gesichtsschädel sehr selten.

Zusammenfassung

Osteosarkome gehören zu den bösartigen soliden Tumoren.

Sie können verschiedene feingewebliche Eigenschaften haben, bestehen jedoch grundsätzlich aus entarteten spindelförmigen Stützgewebszellen, die zwar Knochengrundsubstanz, diese jedoch ohne Kalk produzieren und sich in einzelnen oder allen Schichten des Knochens unkontrolliert vermehren.
Osteosarkome entstehen zu 50 % in den gelenknahen Abschnitten (Wachstumsfugen) der langen Röhrenknochen der Gliedmaßen und bilden oft (70 %) über den Blut- und Lymphweg in anderen Organen, besonders in der Lunge, kleine Tochterabsiedlungen (Mikrometastasen). Nur bei etwa 20 % der Kinder und Jugendlichen findet man zum Zeitpunkt der Diagnose bereits sichtbare Metastasen.

Die Entstehungsursache ist noch nicht eindeutig geklärt. Genetische und wachstumsbedingte Ursachen werden diskutiert. Ein erhöhtes Erkrankungsrisiko nach einer Chemo- und/oder Strahlentherapie sowie für Patienten mit beidseitigem Retinoblastom oder M. Paget ist beschrieben.

Die durch ein Osteosarkom verursachten Beschwerden sind unspezifisch und werden anfangs oft fehlgedeutet. Sie entstehen durch den innerhalb des schmerzempfindlichen Knochens und des umgebenden Weichteilgewebes wachsenden, aus funktionslosem Knochengewebe bestehenden Tumor. Die Patienten klagen meist über schon länger bestehende Schmerzen, später oft über eine neu aufgetretene warme, bewegungseinschränkende Schwellung im Bereich der betroffenen Region. Manchmal führt dort bereits eine geringfügige Verletzung zum Knochenbruch (pathologische Fraktur).

Für die Diagnostik stehen verschiedene bildgebende Verfahren zur Verfügung. Vor dem Behandlungsbeginn erfolgt die Diagnosesicherung durch die feingewebliche Untersuchung einer Gewebeprobe. Zur Stadienfestlegung (Metastasen) sind bildgebende Untersuchungen notwendig.

Die Intensität der Behandlung richtet sich nach der Ausdehnung und den Eigenschaften des Tumors zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. In der Regel beginnt die Behandlung mit einer Chemotherapie, die den Tumor und Mikrometastasen zunächst abtöten soll. Im Anschluß erfolgt die möglichst totale operative Entfernung des Tumors. Bei gutem Ansprechen auf die Chemotherapie und dank großer Fortschritte gliedmaßenerhaltender Operationstechniken kann heutzutage oftmals auf eine Amputation verzichtet werden. Nach der Operation wird die Chemotherapie fortgesetzt. Ihre Intensität richtet sich nach dem Ansprechen auf die vor der Operation durchgeführte (neoadjuvante) Therapie. Die Bestrahlung spielt bei der Osteosarkombehandlung eine untergeordnete Rolle.

Die Prognose ist von verschiedenen Faktoren, wie der anfänglichen Tumorgröße, dem Ort des Tumors, dem Ansprechen auf die Chemotherapie und dem Ausmaß der Tumorentfernung abhängig.

Häufigkeit

Osteosarkome sind mit 3% aller bösartigen Neuerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen die häufigsten Knochentumore. Sie kommen meist im zweiten Lebensjahrzehnt, vornehmlich in der pubertären Wachstumsphase, und häufiger bei Jungen als bei Mädchen vor.

Ursachen

Die Ätiologie des primären Osteosarkoms ist nicht geklärt. Sekundäre Osteosarkome entwickeln sich auf der Grundlage einer vorbestehenden Osteodystrophia deformans Paget oder nach vorangegangener erhöhter Strahlenexposition. Auch genetische Faktoren mit familiärer Häufung der Erkrankung wurden beschrieben.

Lokalisation

Bevorzugte Lokalisation sind die Wachstumsfugen der langen Röhrenknochen.  58% aller Osteosarkome manifestieren sich in Nähe zum Kniegelenk. Links sind verschiedene Wachstumsformen dargestellt.

 

Metastasierung

Das Osteosarkom metastisiert frühzeitig hämatogen (über den Blutweg):

  • in erster Linie in die Lunge,

  • in zweiter Linie in das Skelett.

Bei 20% der Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung Metastasen nachweisbar. Vom synchronen Vorliegen okkulter (Mikro-) Metastasen muß in ca. 80% der Fälle ausgegangen werden, auch wenn sich diese dem Nachweis durch bildgebende Diagnostik entziehen. Die deutliche Verbesserung der Prognose nach Einführung der neoadjuvanten Chemotherapie (Chemotherapie vor der Operation) ist offenbar auf die erfolgreiche Behandlung dieser Mikrometastasen zurückzuführen und bestätigt indirekt deren Existenz.

Diagnose

Symptome eines Tumorleidens im Bereich des Muskel- und Knochensystems können sein:
 

 

  • Schmerzen unklarer Ursache

  • schmerzhafte oder auch schmerzlose Schwellung, Lymphknotenschwellung
    lokale Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, Überwärmung)

  • ungewollte Gewichtsabnahme

  • Lähmungen

  • Fraktur ohne Unfallereignis

  • Nachtschweiß

  • Blässe

  • Leistungsknick

 

Ein Tumorausschluss ist mit hinreichender Wahrscheinlichkeit möglich, wenn nach klinischer, bildgebender und Labordiagnostik folgende Kriterien erfüllt sind:

  • keine Raumforderung nachweisbar
    oder

  • sichtbare Schwellung bzw. nachgewiesene Raumforderung oder unklare Beschwerden durch eine nichttumoröse Erkrankung erklärbar

 

Basisdiagnostik:

Röntgen:
Röntgenuntersuchung im Bereich der Tumorlokalisation (mindestens 2 Ebenen)

Sonographie:
Sonographie des Tumors (besonders bei differentialdiagnostischem Verdacht auf Weichteiltumor)

Labordiagnostik:

  • Blutbild

  • BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit)

  • CRP (C-reaktives Protein)

  • Elektrolyte (Ausschluß Hyperkalzämie)

  • Alkalische Phosphatase (aP) sowie knochenspezifische aP: bei osteolytischen Prozessen

  • Prostataspezifisches Antigen (PSA): erhöht bei Prostata-Ca

  • Saure Phosphatase (sP): erhöht bei Prostata-Ca

  • Harnsäure (HRS): erhöht bei hohem Zellumsatz, z.B. bei Hämoblastosen

  • Eisen: bei Tumoren erniedrigt

  • Gesamteiweiß: bei konsumierenden Prozessen erniedrigt
    Eiweißelektrophorese

  • Urinstatus: Paraproteine - Hinweis auf Myelom (Plasmozytom)


Spezielle Tumordiagnostik:

Magnetresonanztomographie (MRT):
Die Magnetresonanztomographie ist das Verfahren der Wahl in der lokalen Diagnostik des Osteosarkoms, die weiteren bildgebenden Verfahren sind ggf. im Einzelfall zu indizieren. Die MRT ermöglicht eine hervorragende Darstellung der Weichteile und somit die Abklärung der lokalen Tumorausdehnung einschließlich des Tumorvolumens sowie der Beziehung zu den Nachbarstrukturen (z.B. zu den Gefäßen und Nerven). Bei Verdacht auf einen malignen Knochentumor ist stets eine Bildgebung des gesamten tumortragenden Knochens zum Ausschluß von Skip-Metastasen erforderlich.

Computertomographie (CT):
(von Vorteil bei der Darstellung der kortikalen Knochenstrukturen)

Positronen-Emissions-Tomographie (PET)
(Wertigkeit noch nicht ausreichend validiert)


Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) bzw. Angiographie zur Darstellung der Tumorgefäße

Skelettszintigraphie (3-Phasen-Szintigraphie)

Biopsie:
Besteht nach Abschluß der o.g. noninvasiven Diagnostik weiterhin Tumorverdacht oder Unklarheit über Art und Dignität eines Tumors, ist die histopathologische Untersuchung (feingewebliche Untersuchung) einer Gewebeprobe angezeigt.


Das Ziel der Biopsie besteht darin, eine qualitativ und quantitativ ausreichende Menge repräsentativen Tumorgewebes zu gewinnen, ohne die nachfolgende Therapie negativ zu beeinflussen. Empfehlenswert ist die Durchführung der Biopsie in der definitiv behandelnden Klinik.

Offene Verfahren:
Inzisionsbiopsie: partielle operative Freilegung des Tumors und Entnahme einer ausreichenden Gewebeprobe (wenn möglich Knochen- und Weichgewebe), augenscheinliche Beurteilung des Tumorgewebes möglich, dies ist bezüglich der Sicherheit der histologischen Diagnose den vorgenannten Methoden überlegen - daher noch immer Methode der Wahl (am Knochen ggf. Einsatz von Stanzen)

Die Exzisionsbiopsie (komplette Tumorentfernung) kommt ausnahmsweise bei Verdacht auf Malignisierung eines kleineren Osteochondroms in Betracht.

Therapie
 

Therapieziele:
Ein kurativer (heilender) Therapieansatz im engeren Sinne ist nur beim lokalisierten Osteosarkom ohne Metastasennachweis gegeben. Auf Grund der verfügbaren hochpotenten Chemotherapie wird auch bei Patienten mit Lungenmetastasen eine kurative Zielstellung aufrechterhalten.

Beim außerhalb der Lunge metastisierenden Osteosarkom besitzt die Therapie palliativen (lebensverlängernden) Charakter.

Kurative Therapie:
Auf Grund der hohen Rate okkulter (verborgener) Metastasen (insbesondere in der Lunge) beginnt die Behandlung mit einer somit neoadjuvanten aggressiven Polychemotherapie (Mehrsubstanzenchemotherapie).
Im zeitlichen Abstand folgt die operative Behandlung. Extremitätenerhaltende Eingriffe sind in vielen Fällen möglich - die onkologische Qualität (=Radikalität) des operativen Eingriffes besitzt jedoch Vorrang gegenüber dem Funktionserhalt. Anschließend wird die Chemotherapie fortgesetzt. Beim Vorliegen von Metastasen in der Lunge erfolgt ca. 6 Wochen nach dem Ersteingriff die Entfernung der Metastasen.
Eine Strahlentherapie kommt beim Osteosarkom auf Grund der geringen Sensibilität nicht in Betracht.

Palliative Therapie:
Bei generalisiertem Tumorleiden (Metastasen außerhalb der Lunge), Primärtumorsitz am Körperstamm und/oder inoperablem Primärtumor ist meistens nur eine palliative Therapie angezeigt bzw. möglich. Dabei steht die Wahrung der Lebensqualität (Schmerzlinderung, Funktionserhalt) im Vordergrund. Ablative operative Eingriffe sind in diesen Fällen nur selten indiziert.

Prognose

Die hohe Wirksamkeit der neoadjuvanten Chemotherapie ist sicher nachgewiesen und hat zu einer entscheidenden Verbesserung der Behandlungsergebnisse (von ca. 20% auf 70% 5-Jahres-Überleben).

Nachsorge

Empfehlungen:

  • im Jahr 1 und 2: alle 3 Monate klinische Untersuchung, lokale Röntgenkontrolle, Labor, Thorax-CT, Ganzkörper-Skelettszintigraphie, alle 6 Monate lokales MRT

  • im Jahr 3 bis 5: alle 6 Monate klinische Untersuchung, lokale Röntgenkontrolle, Labor, Thorax-CT, Ganzkörper-Skelettszintigraphie, alle 12 Monate lokales MRT

  • ab Jahr 6 alle 12 Monate: lokale Röntgenkontrolle, Labor, Thorax-CT, Ganzkörper-Skelettszintigraphie, lokales MRT